שימוש בהיפנוזה לגמילה מעישון

ד"ר אודי בונשטיין

מאמר זה הנו גירסה מקוצרת ומעובדת המבוססת על מודל טיפולי אשר נכתב בשיתוף עם יזהר שער וד"ר גבי גולן אשר פורסם ב-Contemporary Hypnosis, 22(4), 193-201, 2005

הקדמה

עישון הנו בדרך כלל מצב של תלות בסם פסיכואקטיבי. ניקוטין, המרכיב המשפיע בטבק הנו סם רעיל וממכר מאוד, בעל השפעות מעוררות חזקות על מערכת העצבים המרכזית. מקובל לראות בעישון את גורם התחלואה והמוות ההתנהגותי הבודד העיקרי בעולם, כשסיבות המוות העיקריות בארץ הן מחלות לב וסרטן, הכוללים כ- 60% ממקרי המוות בארץ (1). עישון מהווה גורם סיכון עיקרי לסוגי סרטן שונים, ובמיוחד סרטן ריאות, מחלות לב והפרעות ארתריאליות ומחלות ריאות כגון ברונכיטיס ואמפיסמה.

מעל 75% מהמעשנים ניסו להפסיק, וכ- 40% מנסים מדי שנה (2). רק כ- 6% מתוכם אכן מצליחים בכך. שיעור העישון בארץ עומד על 43.9% בשנת 1995 בקרב בני 18-45 (3). ישנם דיווחים על ירידה של 33% בשיעור המעשנים משנת 1970, והמחברים קושרים זאת למגמות חקיקה וחינוך (1).

צריכת ניקוטין, כרוב הסמים, מתחילה בשל חיזוקים חברתיים במהלך גיל ההתבגרות. השימוש החוזר מאפשר לרבים מהמתבגרים "להנות" ממענה פרמקולוגי שמספק הניקוטין ללחצי ולדרישות גיל ההתבגרות. הניקוטין פועל כמעורר כללי, הבא לידי ביטוי בהגברת לחץ הדם וכמות האדרנלין בו, בתחושת אנרגטיות ומסייע בשינוי מצב התודעה. לסקירת רחבה של השפעותיו הפרמקולוגיות של ניקוטין, ראה (2, 4).

ב- IV-DSM (ספר האבחנות הפסיכיאטרי) קיימות שתי הפרעות קשורות-ניקוטין: תלות בניקוטין (305.10) וגמילה (292.0). המאפיין העיקרי של תלות בסם פסיכואקטיבי על פי ה-DSM הוא שימוש מתמשך בסם על אף בעיות משמעותיות הקשורות אליו. היות וכ- 50% מהמעשנים מתים ממחלות קשורות עישון, הגדרה זו ישימה לשימוש בניקוטין. הקריטריונים האבחנתיים עבור תלות בסם ישימים גם במקרה של עישון (למשל, סבילות, תסמונת גמילה, שימוש בסם על מנת להימנע מגמילה, אי יכולת להפסיק על אף ניסיונות חוזרים ונישנים, ושימוש מתמשך למרות ידע על הנזק הכרוך בכך). מאחר והניקוטין הוא סם חוקי ונגיש, הרי שהשקעת מאמץ רב בהשגתו וויתור על פעילויות כדי להשתמש בו - נדירים (5).

אפשרות אחרת היא להתייחס אל הנושא שלא דרך מערכת האבחון הפסיכיאטרית, אלא דרך הכללת העישון במסגרת הפרעת הרגל. יש לציין כי ברוב הספרות העוסקת בטיפול בעזרת היפנוזה, נעשה שימוש בהגדרה זו, אותה אנו מוצאים שימושית ויעילה. קטגוריה זו אינה מופיעה במערכת האבחון הפסיכיאטרית ומוגדרת  כפעילות או התנהגות שהפכה לאוטומטית ומופעלת על ידי גירויים רבים ובלתי תלויים בגירוי המקורי. המבחין בינו לבין התנהגות נלמדת אחרת נעוץ בהיות ההרגל שייך לקטגוריה התנהגותית בלתי אדקווטית ולא רצויה המפריעה לתפקודו התקין של האדם (6). בקטגוריה זו נמצאות התנהגויות כעישון, צריכת אלכוהול, אכילת יתר, כסיסת ציפורניים, טריכוטילומניה ועוד. לכל הרגל, ובכלל זה העישון, מניעים מספר לשימורו. חשוב לבחון את ההרגל על פני כל הממדים הרלוונטים לשימורו. בין מניעים אלו ניתן למנות למשל את ההמניע  בין-אישי (כאשר הופך ההרגל לפונקציונלי בקשר שבין בני זוג, הורים וילדיהם, יחסי אדם וסביבתו, ועוד) או את המניע הפיזיולוגי (התמכרות גופנית).

שיטות הטיפול בגמילה מעישון:

שיטות פרמקולוגיות: שימוש בתחליפים דוגמת לובטין - המחקה השפעת ניקוטין ללא תופעות הלוואי החמורות שלו; ניקורט (ניקוטין בתוספת שרף מלאכותי) - נאבק בתסמונת הגמילה, מסטיקים, מדבקות ותרסיסים; ועוד. כמו כן נמצא כי שימוש בתרופות נוגדות דיכאון יעיל בגמילה מעישון (7, 2). זוהי נקודה מעוררת מחשבה, היכולה לרמז על גורמים מוטיבציונים אפשריים להמשך שימורו של ההרגל.

שיטות פסיכולוגיות: שיטות אלו כוללות שיטות לעזרה עצמית, כגון ספרי הדרכה והפסקת עישון עצמית; טיפולים פסיכולוגים, בעיקר טיפולים התנהגותיים הכוללים בין השאר  טכניקות סלידה (למשל, לעשן 20 שעות ברציפות), דה סנסטיזציה סיסטמטית, עישון מתוכנת, חוזים עם בני משפחה וקרובים הכוללים סנקציות כלכליות או אחרות, וכו'. קיימות שיטות נוספות, כטיפולים קבוצתיים אולם אלו פחות נפוצות לצורך גמילה מעישון.

שיטות היפנוטיות אף הן נפוצות, עם שיעורי הצלחה דומים לשיטות אחרות (8). היתרון של שימוש בטכניקות היפנוטיות נעוץ בהעדר תופעות הלוואי, בחיזוק תחושת השליטה העצמית ובנגיעה בממדים מוטיבציונים רבים, בו זמנית, הייחודיים לכל אדם ואדם. ניתן לשער כי קיים יתרון נוסף לשימוש בהיפנוזה בגמילה מעישון. יתרון זה נעוץ בהיות ההיפנוזה תחליף לשינוי במצב התודעה שיוצר הניקוטין. היפנוזה על פי הגדרתה (11) הנה פעולה או תהליך המיועד או עשוי לגרום באמצעות סוגסטיות לשינויים במצב תודעתו ובמודעותו של אדם אחר וכן לשינויים בגופו, תחושותיו רגשותיו, זכרונו או התנהגותו. כך למעשה, מעניקים באופן סוגסטיבי תחליף אדפטיבי יותר לצורך הקיים אצל המטופל, מתוך הסתמכות על משאביו הפנימיים (למשל, לימוד היפנוזה עצמית).

השוואת שיטות הטיפול השונות לגמילה מעישון מראה כי היעילות הגבוהה ביותר היא לשילוב טיפול תרופתי וטיפול קבוצתי כמו גם לשילוב בין טכניקות היפנוטיות לטכניקות קוגנטיביות-ביהוויוריסטיות (7, 8) - שיעור הצלחה הזהה מעבר לשיטות טיפול שונות. כך למשל, שימוש בתרופה חדשה - bupropion - מראה שיעור גמילה של 30.5% כעבור שנה. שילוב עם שיטות טיפול שונות מעלה במידת מה את שיעור הגמילה (7).

מסקירתם של 56 מחקרים על היפנוזה והפסקת עישון מעלים גרין ולין (9) שהיפנוזה שווה ביעילותה לטיפולים שאינם היפנוטיים. לא ברורה ההבחנה בין תוצאות הטיפול ההיפנוטי ואפקט הפלסבו (התוצאות המחקריות מעורבות), והם מסכמים שהיפנוזה אינה טכניקה ייחודית ומספקת להפסקת עישון. הם מציינים כי במקרים של תוצאות חיוביות היה קשה לעתים להבחין בין השפעתם של התערבויות קוגנטיביות/ביהוויוריסטיות וחינוכיות. אלכסנדר (8), בפרק הדן בהפרעות הרגל, מסכם הוכחות מחקריות ליעילות ההיפנוזה לגמילה בזמן קצר יחסית, אך מציין את הבעייתיות בשמירה על שינוי זה. שיעור הגמילה המעודד ביותר (31% כעבור 3 חודשים) הושג מצירוף הטכניקה ההיפנוטית לטכניקות קוגנטיביות וביההויוריסטיות. ממצאים דומים מדווחים על ידי וולבו ואיד (10), הסבורים כי הצלחה בהפסקת עישון קשורה לשילוב ההיפנוזה עם אסטרטגיות נוספות. אלכסנדר (8) מדגיש את הצורך להבהיר שהיפנוזה אינה אמצעי קסם שיגמול את המטופל מההרגל ללא מאמץ מצדו. הוא מעדיף טיפול המדגיש את היותו שיטה של שליטה עצמית הכוללת מערך מיומנויות קוגנטיביות בהן צריך המטופל להשתמש באופן פעיל.

 תאור המודל הטיפולי:

זהו מודל טיפולי מובנה וקצר, המשלב כלים קוגנטיביים-התנהגותיים עם טכניקות היפנוטיות. את עיקר העבודה ניתן לעשות בשניים-שלושה מפגשים ולכלול פגישת מעקב. השלב הראשון כולל ראיון קליני מקיף שמטרתו הכרת המטופל, הכרת הרגלי העישון, הערכת ממדים אישיותיים, אבחנה מדוייקת של המוטיבציות לעשן (והצרכים הרב-מימדיים שמסופקים על ידי התנהגות זו), שלילת קונטרה-אינדיקציות לשימוש בהיפנוזה ובחינת מידת ההתאמה לטיפול. השלב השני קשור בבחינת המוטיבציה לשינוי: הקושי העיקרי בגמילה מעישון נעוץ ביצירת מוטיבציה לשינוי, והתייחסות רבה ניתנת להיבט זה, החל מבדיקת המוטיבציה והמחויבות לשינוי, ומה מקורם (האם המטופל עצמו רוצה בכך, או שבת/בן הזוג "שלח" אותו לטיפול), והמשך בהגברתה של  מוטיבציה זו לשינוי.  בשלב השלישי נעשה שימוש בכלים קוגנטיביים והתנהגותיים שמטרתם זיהוי ו"שבירת" המעגלים האוטומטים והלא מודעים של ההרגל. שלושת השלבים הראשונים מכינים למעשה את המטופל לשלב בשל, השלב האחרון, בו בעזרת כלים היפנוטיים לומד המטופל להפרד מההרגל המזיק, וניתנים לו כלים פסיכולוגים בעזרתם ימלא את הצורך (או הצרכים) אשר עד כה סופקו על ידי התנהגות העישון המזיקה. פגישת מעקב, בה ניתן יהיה לבדוק את עמידות התוצאות ולחזקן במידת הצורך, אפשרית גם היא. 

קיימות מספר אזהרות, סכנות ומגבלות שחשוב לציינן:

·        שימוש בכלים היפנוטים מחייב רשיון של משרד הבריאות לשימוש בהיפנוזה, והיכרות ועבודה בהתאם לחוק ההיפנוזה (11). כמו כן, יש להכיר, לזהות ולטפל בטווח רחב של מצבים ותגובות פוטנציאלים של המטופל במצב ההיפנוטי (למשל, אבריאקציה או אי חזרה לערנות).

·        על המטפל להכיר את התוויות הנגד לשימוש בהיפנוזה. הדעה הרווחת היא כי עם מטופל במצב פרה פסיכוטי או בדיכאון מז'ורי לא מומלץ השימוש בהיפנוזה. זהירות נדרשת במקרים של הפרעת אישיות גבולית והומוסקסואליות לטנטית.

·        בטיפול מסוג זה קיימות סכנות של relapse ו- symptom substitution, עליהן ניתן לעבוד על ידי סוגסטיות פוסט היפנוטיות ספציפיות למעקב וטיפול עתידני בכל התנהגות חליפית העלולה להתפתח.

·        כאשר המטופל בעל מוטיבציה נמוכה, או כאשר המוטיבציה אינה שלו (למשל, "המשפחה רוצה שאפסיק לעשן"), אין טעם להתחיל בטיפול הגמילה, שכן סיכויי ההצלחה מעטים, והמטופל יצא מהטיפול בחווית כשלון.

בכל מקרה ראוי לזכור כי היפנוזה אינה אמצעי קסם שיגמול את המטופל מההרגל ללא מאמץ מצדו, וכי מדובר בשיטה המדגישה שליטה עצמית וכוללת מיומנויות קוגנטיביות בהן צריך המטופל להשתמש באופן פעיל.

 אינדיקציות לשימוש:

·        מטופל בעל סוגסטיביליות רבה (ניתן לבדיקה באמצעות סולמות מדידה או על ידי כלים אידיומוטורים ו/או אידיוסנסוריים (ראה- 6).

·        מטופל בעל מוטיבציה גבוהה להיגמל מההרגל: זאת ניתן לראות על פי מידת עמידתו במשימות המקדימות הנכללות בשלב השלישי של המודל.

·        מטופל שאינו עונה על התוויות הנגד.

סיכום

במציאות העגומה, בה כשליש מהציבור משחית את בריאותו ואת זו של הסובבים אותו, נודעת חשיבות בלתי מבוטלת לכל מאמץ למציאת שיטות טיפול לגמילה מעישון. שיטת הטיפול המתוארת כאן כוללת יתרונות מספר על פני שיטות אחרות לגמילה מעישון: להערכתנו, השימוש בטכניקות היפנוטיות מחזק את תחושת השליטה העצמית של המטופל, מאפשר לגעת בממדים מוטיבציונים רבים וייחודיים, ונקי מתופעות לוואי. בנוסף, מודל זה ניתן ליישום עם הפרעות הרגל נוספות, מתוך מודעות למגבלות ולסכנות כפי שפורטו. המודל נמצא יעיל בעבודתנו הקלינית, ויוצר פתח למחקר אמפירי שיבחן יעילות מודל משולב זה אל מול שיטות אחרות.

ביבליוגרפיה:

       1.         בראון-אפל א', אנדרייב ה', ברחנא מ', גרין מ', עישון ותחלואה מסרטן הריאות בישראל ובעולם (1995-1981). הרפואה 136(7): 522-527, 1999.

       2.         Hughes, J.R., Nicotine-Related Disorders. In: B. J. Sadock, V. A. Sadock (Eds.), Kaplan & Sadock's comprehensive textbook of psychiatry (7th ed.). pp1033-1038. Philadelphia, Lippincott williams & Wilkins ,2000.

       3.         שימוש בחומרים פסיכואקטיביים וממכרים בקרב תלמידים בני 12-17 ובקרב מבוגרים בני 18-45. בריאות ומשאבי בריאות בישראל, 1990-1995. 

       4.         סלע ב', עישון: מה עוד נעשה שלא עשינו? הרפואה 137(11): 579-582, 1999.

       5.         American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4 ed.). Washington, DC, Auther, 1994.

       6.         קליינהאוז, מ., סלע, פ. היפנוזה: מדריך בסיסי לאנשי מקצוע. רמת גן, 1987.

       7.         : בשורה חדשה למנסים להיגמל מעישון. הרפואה 140(4): Bupropion  סלע, ב'. 358-360, 2001.

       8.         אלכסנדר, ד. א. היפנוזה והפרעות הרגל. בתוך היפ, מ. ודריידן, ו. מדריך להיפנותרפיה. קריית ביאליק: הוצאת "אח", 1996.

       9.         Green, J. P., & Lynn, S. J. Hypnosis and suggestion-based approaches to smoking cessation: An examination of the evidence. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis, 48(2), 195-224, 2000.

     10.       ValbÆ, A. & Eide, T. Smoking cessation in pregnancy: The effect of hypnosis in a randomized study. Addictive Behaviors, 21(1), 29-35, 1996.

     11.       חוק השימוש בהיפנוזה התשמ"ד 1984- ס"ח התשמ"ד, ע"מ 170.

                     חזרה לתחילת המאמר                     חזרה לדף ראשי מאמרים